Форма отчета опекуна

Форма отчета опекуна

Об учреждении

Деятельность

Документы

Противодействие коррупции

Дополнительно

УТВЕРЖДЕНА

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 19.11.2016 № 1221

УТВЕРЖДАЮ

_________ ____________________________

(подпись) (ф.и.о., подпись руководителя)

М.П.

"____" _____________20 _____ г.

ОТЧЕТ

опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего

недееспособного гражданина и управлении этим имуществом

за отчетный период с "___" ______________ 20__ г. по 31 декабря 20___ г.

Опекун ________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

проживающий по адресу: _________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес )

Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

(вид документа)

серия ________________________________ номер ___________________________

кем и когда выдан документ _____________________________________________

Дата рождения _________________ Место рождения _________________________

Телефоны: домашний __________________ рабочий __________________________

Место работы, должность ________________________________________________

Подопечный ____________________________________________________________,

(ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)

проживающий по адресу: _________________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

Опека установлена ______________________________________________________

(наименование органа опеки и попечительства)

________________________________________________________________________

(дата и номер акта органа опеки и попечительства)

1. Сведения об имуществе совершеннолетнего недееспособного гражданина

1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретенияhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)	Сведения о государственной регистрации прав на имущество
1	2	3	4	5	6
1.	Земельные участки https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

1.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретенияhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Иные транспортные средства: 1) 2) 3)

______________________________

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.

____________________________

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

1.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

_____________________________

* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

** Остаток на счете указывается на конец отчетного периода. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

1.4. Ценные бумаги

1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организацииhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капиталhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm (тыс. рублей)	Доля участия (процентов)	Наименование и дата документа - основания долевого участияhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm
1	2	3	4	5	6

_____________________________

* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на конец отчетного периода. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

*** Указывается основание долевого участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.

1.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумагиhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm	Юридическое лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. рублей)	Количество (штук)	Общая стоимостьhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6

_____________________________

* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm.

** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.

Всего по https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm общая стоимость ценных бумаг, включая доли

участия в коммерческих организациях, на конец отчетного периода

составляет ___________________________________________ тыс. рублей

(сумма прописью)

2. Сведения о сохранности имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Вид имущества	Изменение состава имуществаhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm	Примечаниеhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm
1	2	3	4

_____________________________

* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета совершеннолетнего недееспособного гражданина, подтвержденные соответствующими документами.

** Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего произвести действия, изменяющие состав имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

3. Сведения о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (тыс. рублей)

1.	Алименты
2.	Пенсия
3.	Пособия и иные социальные выплаты
4.	Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
5.	Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью совершеннолетнего недееспособного гражданина, его личному имуществу
6.	Наследуемые совершеннолетним недееспособным гражданином и подаренные ему денежные средства
7.	Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2)
8.	Итого

_____________________________

* В случае если отчет заполняется опекуном - близким родственником, выразившим желание стать опекуном, из числа лиц, указанных в https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан", https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm и https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm сведений о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина не заполняются

4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Наименование имущества	Место нахождения (адрес)	Величина дохода (тыс. рублей)	Наименование, номер и дата акта об изменении имущественного состоянияhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm	Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счетhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm
1	2	3	4	5	6
1.	Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
5.	Итого

_____________________________

* Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, принятого в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, а также номер и дата договора отчуждения имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.

** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.

5. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Вид расходов	Сумма расходов за отчетный период (тыс. рублей)

1.	Оплата лечения совершеннолетнего недееспособного гражданина в медицинских организациях: 1) 2)
2.	Приобретение товаров длительного пользования: 1) 2)
3.	Ремонт жилого помещения совершеннолетнего недееспособного гражданина: 1) 2)
4.	Прочие расходыhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm 1) 2)
5.	Итого

_____________________________

* Указываются сведения о произведенных за счет средств подопечного расходах на питание, предметы первой необходимости и прочие мелкие бытовые нужды.

6. Сведения об уплате налогов на имущество совершеннолетнего недееспособного гражданина

N п/п	Вид налога	Дата уплаты	Наименование, номер и дата платежного документа
1	2	3	4

К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm, https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm и https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm, https://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm, на __________ листах.

Опекун ________________________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________________ 20__ г.

Наименование и адрес кредитной организации

Вид и валюта счетаhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счетеhttps://uszn43.gov74.ru/uszn43/other/.htm (тыс. рублей)

Процентная ставка по вкладам